一、城乡居民基本医疗保障(含大病保险)(保障对象:白沙县贫困人口，下同)

1.2020年城乡居民基本医疗保险个人缴纳部分由政府全额补贴，250元/人/年(含大病保险70元/人/年);(新生儿出生当年随父母一方享受医保待遇修改为:新生儿自出生90天内需办理参保手续<政府全额代缴>，享受当年度和次年度医保待遇。)

2.普通门诊不设起付线，报销比例提高5%。在一级及以下定点医疗机构(村卫生室和乡镇卫生院)报销比例为65%，在二级定点医疗机构(县医院)报销比例为55%，每日最高支付限额40元，每人每年最高报销标准为300元(三级定点医疗机构不报销普通门诊);“两病”门诊不设起付线和每日限额，报销标准为高血压400元/年/人，糖尿病600元/年/人，同时患有“两病”的最高报销标准700元/年/人，不占用普通门诊300元/年/人的限额;

3.住院不设起付线，一级定点医疗机构报销比例为90%;二级定点医疗机构和三级定点医疗机构住院报销比例提高5%，分别为80%、70%;

4.特殊慢病门诊补偿标准:不设起付线，实行定额管理，按住院比例报销;

5.大病保险起付线4000元，不设封顶线。

二、大病商业补充保险

大病补充商业保险由政府全额代缴，45元/人/年;起付线为1000元，累计最高赔付限额12万元。

三、医疗救助

医疗救助做到应助尽助，我县贫困人员在年度救助限额内、政策范围内医疗救助比例不低于70%。

四、专项基金保障(政府兜底保障)

1.住院补偿标准:不限病种，贫困人员住院发生的医疗费用，经城乡居保、大病保险、大病补充医疗保险及医疗救助报销后，其个人自付费用报销比例未达到90%的，由医疗保障专项基金补足至90%;

2.门诊慢性病补偿标准:不设起付线，经城乡居保、大病保险、大病补充医疗保险及医疗救助报销后，其个人自付费用报销比例未达到80%的，由医疗保障专项基金补足至80%;

3.农村特困人员住院和慢性病门诊医疗总费用100%报销，即经城乡居保、大病保险、大病补充医疗保险及医疗救助报销后，其个人自付费用报销比例未达到100%的，由医疗保障专项基金补足至100%;

4.其他补偿:精神疾病贫困患者在省安宁医院、平山医院、八一综合医院、珠碧江医院、金波医院定点康复医院住院的，其伙食费补助为20元/人/天;

5.交通肇事、打架斗殴、“医闹”等违法行为的医疗费用不属于保障范围，不给予补偿。

(注:档外城镇低保不享受政府兜底保障政策)

五、报销流程(报销材料:住院病案首页、疾病证明书、正规财税发票、出院小结、费用总清单、医疗证、贫困户手册、健康卡或社保卡<复印件>各一份)

我县坚持基层首诊、逐级转诊、属地治疗的原则，对我县参保的城乡居民(包括一般户和贫困户)进行分级、分类诊疗。参保的城乡居民到本省三级定点医疗机构就医的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明或向参保所在地医疗保险经办机构备案(备案需提供患者姓名、身份证号、入院时间、所住医院名称等信息)，否则基金支付比例将在原报销的基础上降低10%。(注:孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病无需办理转诊。)

1.省内定点医院“一站式”结算流程:

城乡居保、大病保险、大病补充医疗保险、医疗救助、政府医疗保障专项基金兜底保障“五道防线”在同一医保信息平台即时结算，各项报销比例均达到要求。

2.省内非“一站式”公立医院报销流程:

经城乡居保、大病保险报销后，个人自付医疗费用报销比例未达标的，到医保经办机构办理医疗救助和政府医疗保障专项基金兜底补足。

3.省外非定点公立医院报销流程:

个人全额垫付医疗费用→医保经办机构办理报销。

六、40种门诊慢性特殊疾病病种  

1.各种恶性肿瘤;2、慢性肾功能衰竭;3、器官移植术后(心脏、肾、肝、肺、骨髓);4、脑血管意外(脑梗塞、脑出血)后遗症;5、帕金森病(综合征);6、高血压病; 7、糖尿病;8、慢性再生障碍性贫血;9、精神病(脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、神经发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症);10、结核病;11、泌尿系统震波碎石治疗;12、肝硬化;13、系统性红斑狼疮;14、心脏病(风心病、高心病、肺心病、冠心病);15、血管支架植入术后;16、心脏瓣膜置换术后并发症的治疗;17、重症肌无力;18、强直性脊柱炎;19、肾病综合征;20、系统性硬化症;21、运动神经元病;22、骨髓增生异常综合征;23、血友病;24、原发性青光眼;25、癫痫病;26.、慢性阻塞性肺疾病;27、小儿脑性瘫痪;28、性早熟;29、小儿智力障碍;30、广泛性发育障碍;31、地中海贫血(中间型、重型);32、类风湿关节炎;33、风湿性关节炎;34、甲状腺功能亢进症;35、甲状腺功能减退症;36、阿尔兹海默病(症) ;37、慢性乙型病毒性肝炎;38、丙型病毒性肝炎;39、黄斑病变;40、肺动脉高压       

疑似患有慢性病的贫困患者到二级以上医疗机构确诊后，由乡镇卫生院和帮扶责任人协助其收集材料到医保经办机构办理慢性病证。办理慢性病所需材料:慢性病审批表(一式三份)，身份证复印件，4张二寸相片，疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等;恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案(医院材料需盖公章)。  

七.国家规定的30种大病

1、食道癌;2、胃癌;3、结肠癌;4、直肠癌;5、终末期肾病;6、儿童白血病;7、儿童先天性心脏病;8、肺癌;9、肝癌;10、乳腺癌;11、宫颈癌;12、急性心肌梗死;13、白内障;14、尘肺病; 15、神经母细胞瘤;16、儿童淋巴瘤; 17、骨肉瘤;18、血友病;19、先天性唇腭裂;20、尿道下裂;21、地中海贫血;22、耐多药肺结核;23、脑卒中;24、慢性阻塞性肺气肿;25、艾滋病机会感染;26、膀胱癌;27、卵巢癌;28、肾癌;29、重性精神疾病;30、风湿性心脏病             

根据《海南省卫生和计划生育委员会 海南省民政厅 海南省财政厅 海南省人力资源和社会保障厅 中国保险监督管理委员会海南监管局 海南省扶贫工作办公室关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》(琼卫财务[2017]11号)文件要求，对核实核准患有大病和长期慢性病的农村贫困人口实行分类分批救治，即大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批，确保健康扶贫落实到人、精准到病。

打击欺诈骗保 维护医保基金安全

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

举报方式:

1.微信:扫二维码进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。

2.电话:拨打国家医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话010-89061396 010-89061397或白沙县医疗保障局0898-27720882。

3.写信:将举报信及相关书面资料寄至国家医疗保障局或白沙县医疗保障局。

咨询电话(海南省白沙黎族自治县):

县医保局27720882;县社保(医保)中心27728363;县卫健委27723496